Rejestracja online - Podkarpackie Centrum Genetyczne OncoGenLab Podkarpackie Centrum Genetyczne OncoGenLab

Imię i nazwisko pacjenta
(jeśli pacjentem jest osoba małoletnia, ankietę wypełnia rodzic lub opiekun prawny) *

Numer PESEL *

Telefon kontaktowy *

Adres e-mail *

Skierowanie do poradni NFZ (dołącz skan, zdjęcie lub wpisz numer skierowania) *

skan, zdjęcienumer skierowania

Data wystawienia skierowania *

Czy miał Pan/Pani/Dziecko wcześniej wykonywane badania genetyczne, jeśli tak proszę podać jakie (analiza kariotypu, badania molekularne genów, jakiego genu/ów)? *

taknie

Czy jest Pan/Pani/Dziecko pod opieką poradni specjalistycznej, jeśli tak proszę podać jakiej (neurologicznej, diabetologicznej, hematologicznej, onkologicznej, ginekologicznej, innej)? *

taknie

Czy rozpoznano lub podejrzewano u Pana/Pani/Dziecka chorobę uwarunkowaną genetycznie, jeśli tak proszę podać jaką? *

taknie

Czy w Pana/Pani rodzinie występowała/y choroba/y dziedziczne, jeśli tak proszę podać jakie? *

taknie

Czy ktoś z Pana/Pani krewnych jest osobą niepełnosprawną intelektualnie? *

taknie

Czy Pan/Pani leczy się z powodu niepłodności lub innych niepowodzeń rozrodu? Jeśli tak proszę podać od ilu lat. *

taknie

Dogodny termin wizyty (proszę wybrać z listy) *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Podkarpackie Centrum Genetyczne OncoGenLab, do celów związanych z wizytą w poradni i/lub wykonaniem diagnostyki genetycznej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych. *

Formularz rejestracji do Poradni Genetycznej NFZ