Imię i nazwisko pacjenta
(jeśli pacjentem jest osoba małoletnia, ankietę wypełnia rodzic lub opiekun prawny) *

Numer PESEL *

Telefon kontaktowy *

Adres e-mail *

Data wystawienia skierowania *

Czy miał Pan/Pani/Dziecko wcześniej wykonywane badania genetyczne, jeśli tak proszę podać jakie (analiza kariotypu, badania molekularne genów, jakiego genu/ów)? *

Czy jest Pan/Pani/Dziecko pod opieką poradni specjalistycznej, jeśli tak proszę podać jakiej (neurologicznej, diabetologicznej, hematologicznej, onkologicznej, ginekologicznej, innej)? *

Czy rozpoznano lub podejrzewano u Pana/Pani/Dziecka chorobę uwarunkowaną genetycznie, jeśli tak proszę podać jaką? *

Czy w Pana/Pani rodzinie występowała/y choroba/y dziedziczne, jeśli tak proszę podać jakie? *

Czy ktoś z Pana/Pani krewnych jest osobą niepełnosprawną intelektualnie? *

Czy Pan/Pani leczy się z powodu niepłodności lub innych niepowodzeń rozrodu? Jeśli tak proszę podać od ilu lat. *

Dogodny termin wizyty (proszę wybrać z listy) *—Proszę wybrać opcję—08:00 - 12:0012:00 - 15:0015:00 - 18:00